板野東部消防組合が発注する建設工事の請負契約に係る入札に参加を希望する者は、次のとおり一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書（建設工事）を提出してください。
● 提出期間
平成３１年２月1日（金）～平成３１年３月１５日（金）
（持参の場合、土・日・祝日を除く午前８時３０分から午後５時１５分まで）
● 提出・問い合わせ先
〒７７１－０２０１
徳島県板野郡北島町北村字大開１１番地１
板野東部消防組合消防本部 総務課
電話 ０８８－６９８－９９００
● 提出方法
持参又は郵送（サイズは、Ａ４版とし、ファイル綴じしてください。）
● 入札参加資格の有効期限
平成３１年４月１日～平成３３年３月３１日までの２年間
● 提出書類等（各１部）
1.一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書（建設工事）（統一様式で可）
2.営業所一覧表（統一様式で可）
3.工事経歴書（統一様式で可）
4.建設業許可書の写しまたは申請書の写し（統一様式で可）
5.法人は登記事項証明書（現在事項証明書）、個人は身分証明書（写し可）
6.納税証明書（写し可）※電子納税証明書（e－Tax）による提出も可
7.印鑑証明書（写し可）及び使用印鑑届（様式第３号）
（原本）
8.経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書写し（写し可）
9.建設業退職金共済組合加入・履行証明書
（写し可、8で建設業退職金共済組合加入が「無」の場合のみ提出が必要）
10.(徳島県内業者の場合)労災保険料納付済証明書（写し可）
11.(徳島県内業者の場合)社会保険料納付済証明書（写し可）
12.(徳島県内業者の場合)建設業労働災害防止協会加入証明書（写し可）
13.ISO登録証(ISO9000ｓ、ISO14001等)（認証取得している場合）（写し可）
14.その他委任状(原本)、特殊機械所有状況等報告書等（写し可）
15.暴力団等に該当しないことの誓約書
法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員
又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者団体である場合は代表者、
理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）を記載すること。
● 提出書類の注意事項
提出書類を順番にファイル綴じのうえ、提出してください。各種証明書類は、申請書提出時の
直前３ヶ月以内の発行のものとします。様式は、「中央公契連」の統一様式及び国土交通省様式
又は徳島県様式のうち、いずれでも可能です。
● 提出書類の作成方法
(1)一般競争入札(指名競争入札）参加資格審査申請書（建設工事）（統一様式で可）
電話番号及びファックス番号は、必ず主たる営業所の番号を記載してください。
(2)営業所一覧表（統一様式で可）
申請日現在で作成してください。
(3)工事経歴書（統一様式で可）
平成３１年１月１日の直前２年間の主な完成工事及び未完成工事について記載してください。
なお、本様式は経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書に添付した工事経歴書
（直前２年分）の写しで代替することができます。
(4)建設業許可書の写しまたは申請書の写し（統一様式で可）
建設業法施行規則第２条第１号に定める別記様式第１号(別表を含む)で
申請日の直前のものの写しを提出してください。
(5)登記事項証明書〔現在事項証明書〕（写し可）または身分証明書（写し可）
法人の場合は登記事項証明書、個人の場合は身分証明書を提出してください。
(6)納税証明書（写し可）
直前１年間における法人税または所得税、消費税及び地方消費税の納入状況について、
税務官署が発行する証明書（納税証明書様式その３）を提出してください。
（電子納税証明書（e－Tax）による提出も可能となっていますので提出時には
CD等にデータを取り込んで提出してください。）
なお、徳島県内に営業所を有する者は、直前１年間における県民税、事業税及び
自動車税の納入状況(未納額のないこと)について、県財務事務所が発行する納税証明書を提出してください。
かつ、松茂町、北島町、藍住町内に営業所を有する者は、直前１年間における法人町民税（住民税）、
固定資産税、軽自動車税、さらに個人事業主にあっては国民健康保険税の納入状況について、
松茂町、北島町、藍住町が発行する納税証明書を提出してください。
(7)経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書写し
審査基準日が平成３０年３月３１日以降のもので申請日の直近のものの写しを提出してください。
(8)建設業退職金共済組合加入・履行証明書（写し可）
経営規模評価結果通知書・総合評定値通知書で建設業退職金共済組合加入が「無」の場合のみ
提出が必要です。建設業退職金共済組合へ加入していない場合は受付ができません。
(9)労災保険料納付済証明書（写し可）(徳島県内業者の場合)
元請工事がなく全工事下請工事のため労災保険料の納付が必要ない業者については、
徳島労働局発行の「労災保険未成立確認書」を提出してください。
なお、「労災保険未成立確認書」の発行には、経営規模評価結果通知書・総合評定値通知書に
添付した工事経歴書（直前３年分）の写しが必要となります。
（※問い合わせ先：徳島労働局労働保険徴収室 電話088-652-9143）
(10)社会保険料納付済証明書（写し可）(徳島県内業者の場合)
ア 社会保険の適用事業所(法人及び従業員５人以上の個人事業所)
・社会保険の適用事業所は、社会保険事務所発行の社会保険料納付証明書を提出してください。
・健康保険の適用除外申請をしている事業所は、所属する国民健康保険組合発行の
健康保険料納入証明書を提出してください。
イ その他の個人事業所（事業主分のみ）
・所属する国民健康保険組合または市町村発行の国民健康保険料(税)納入証明書を提出してください。
・事業主が世帯主でない場合は、国保世帯主の納入証明書を提出してください。
(11)建設業労働災害防止協会加入証明書（写し可）(徳島県内業者の場合)
建設工事の種類のうち、土木一式工事及び建築一式工事の経営規模評価結果通知書・総合評定値通知書を
受審して申請をする場合は必要となります。
(12)ISO登録証(ISO9000ｓ、ISO14001等)の写し
ISO認証取得事業所は、登録証の写しを提出してください。品質マネジメントシステム(ISO9000シリーズ)と
環境マネジメントシステム(ISO14001シリーズ)とをともに認証取得している場合は両方提出してください。
(13)その他
ア 委任状
・町との契約の締結につき支店、営業所等に属する者を代理人に選任する場合にあっては、
資格の有効期間を通じての委任状を提出すること。
年間受任者は、建設法上の営業所でなければ委任できません。
イ 特殊機械所有状況等報告書
・舗装工事・道路区間線工事・法面処理工事を希望する場合は、特殊機械所有状況等報告書を提出してください。
(14)暴力団等に該当しないことの誓約書（様式第６号）
「板野東部消防組合暴力団等排除措置要綱」に基づき、暴力団等に該当しないことの誓約書を提出してください。
○ はがき
受領書が必要な場合は、官製はがきに連絡先の住所、氏名等を記入してください。
また、私製はがき利用の場合は返信に必要な切手を貼付してください。
○ その他
書類の提出後において、一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請の変更事項に該当するに至ったときは、
直ちに、その変更届を提出してください。また、営業を休止し、若しくは廃止したとき、
またはその休止した営業を再開したときは、その旨を書面により届け出てください。
○ このページの担当
総務課
TEL：088－698－9900
FAX：088－697－3012
| 提出・問い合わせ先 | 〒771-0201徳島県板野郡北島町北村字大開１１番地１ 板野東部消防組合消防本部 総務課 電話 088-698-9900 FAX：088－697－3012 開庁時間：平日午前８時３０分から午後５時１５分まで（休日、年末年始を除く） |
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